Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Subacromialis impingement Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja 

Subacromialis impingement 

Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

Szinonimák: subacromialis ütközési szindróma

1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe 

•ortopédia 

• családorvos –– kompetencia szintnek megfelelően 

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele 

• Ortopéd Szakmai Kollégium legitimációja 

• Ortopéd szakmai minimum feltételeknek megfelelő ellátás szerint 

3. Definíció 

Subacromialis impingement syndroma alatt a válltájéknak típusosan a kar elevatioja és 

rotációja közben jelentkező, esetlegesen a felkarba sugárzó fájdalmas tünetcsoportot értjük. 

Jellemző, hogy a fájdalmak ágynyugalomban tovább fokozódhatnak, mely a beteg éjszakai 

nyugalmát zavarja. 

                          3.1. Kiváltó tényezők (B típusú evidencia)

A kórkép lényege a tuberculum maius és acromion közötti tér beszűkülése, melynek oka lehet 

a két csont közötti lágyrészek megvastagodása (rotátorköpeny tendinitise, subacromialis bursa 

gyulladása), az acromion csontos elváltozása (Bigliani III-as acromion, illetve a coracoacromialis szalag elcsontosodása, tuberculum majus deformálódása), a rotátorköpeny 

centralizáló funkciójának károsodása (izmok gyengülése vagy bénulása, inak szakadása), az 

inak valamint a glenohumeralis ízület tokjának zsugorodásából adódó kontraktúra a 

humerusfej cranialis elmozdulása folytán okozhat ütközést. További okok lehetnek a vállöv 

rendellenes tartása, valamint a vállízületi instabilitás egyes formái. 

                          3.2. Kockázati tényezők 

• Életkor - betegség típusosan a 4. évtizedtől jelentkezik és az életkor előrehaladtával 

egyre gyakoribb. 

• Tartós fej feletti munkavégzés, sportolás. 

• Repetitív trauma (bizonyos sportok, vibrációs ártalom stb.). 

4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők 

• Jellemző panasz a kar elevatioja során annak középtartományában fellépő fájdalom az 

úgynevezett fájdalmas mozgásív. 

• Ugyancsak jellegzetes az éjszakai fájdalom, melyre a beteg többször felébred, és nem 

tud az érintett oldalra feküdni. 

• A fájdalom típusosan a m. deltoideus tapadása felé sugárzik. 

• A napi életvitel különböző mozdulatai (mosakodás, öltözködés, vezetés stb.) is 

provokálhatják a fájdalmat.
• Egy és kétoldali megjelenés lehetséges.

5. A betegség leírása 

A subacromialis tér beszűkülése következtében a tuberculum majus humeri és a rajta tapadó 

inak (rotátorköpeny) a kar elevatioja során továbbá nyugalmi, ellazult helyzetben is az 

acromion alsó felszínével és a coraco-acromialis szalaggal ütközik. A kóros érintkezés 

következményeként a subacromialis bursa chronicus gyulladása, megvastagodása, továbbá a 

rotátorköpeny ödémás megvastagodása (tendinitis), később felrostozódása, részleges vagy 

teljes vastagságú szakadása alakulhat ki, mely önmagában is fenntartója lehet a folyamatnak.
                        5.1. Érintett szervrendszerek 

• A subacromialis teret alkotó csontok : humerusfej, acromion, processus coracoideus 

• Coraco-acromialis szalag 

• Subacromialis-subdeltoidealis bursa 

• Rotátorköpeny izmai és inai (elsősorban a m. supraspinatus továbbá az m. 

infraspinatus és a m. subscapularis) 

• Egész vállövi izomzat
                        5.2. Genetikai háttér 

Genetikai háttér nem ismeretes.
                        5.3. Incidencia / Prevalencia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon 

A negyedik életévtizedtől előrehaladva fokozatosan növekvő incidencia. 

Ritkábban fiatalabb korban is előfordulhat (sportolók, fizikai munkások). 

Nő:férfi arány lényegében azonos.

II. DIAGNOSIS

1. Diagnosztikus algoritmusok 

A subacromialis impingement syndroma diagnózisa pontos anamnesis felvétellel, gondos 

fizikális vizsgálattal és standard radiológiai vizsgálatokkal az esetek többségében biztonsággal 

felállítható. A vizsgálatokat a következő sorrendben, az alábbiak figyelembe vételével kell 

végezni.

2. Anamnesis 

Vizsgálni kell a panaszok kezdetének körülményeit, esetlegesen a rotátorköpeny szakadásra 

utaló sérülések körülményeit, az erőbehatás jellegét vagy éppen hiányát, a beteg 

foglalkozását, munkakörülményeit, sporttevékenységét, az esetleges orvosi ellátással 

kapcsolatos dokumentumokat. 

Külön figyelmet kell szentelni a fájdalom jellegére, jelentkezésére és a funkciózavarra.

3. Fizikális vizsgálat 

Az alábbi vizsgálatokat mindkét vállízületen el kell végezni. A két oldalon észlelt tünetek és 

vizsgálati lelet összehasonlításából következtethetünk a kóros elváltozásokra. 

A vizsgálat megtekintéssel kezdődik, mely során megfigyeljük az esetleges nyugalmi alaki 

eltéréseket, izomsorvadást, tartási rendellenességeket. Ugyanezt megfigyeljük az aktív mozgások során. Az aktív mozgásterjedelmet ezután összehasonlítjuk a passzív 

mozgásterjedelemmel, közben figyeljük a mozgás kiváltotta esetleges fájdalmat és egyéb 

kóros eltéréseket (pl. intraarticularis roppanás, subacromialis crepitatio, subluxatio). 

Vizsgáljuk a lapocka mozgató, a rotátorköpeny és a m. deloideus erejét és a válltájék egyes 

pontjainak nyomásérzékenységét. A vizsgálat része egy tájékozódó felső végtagi neurológiai 

vizsgálat is.

4. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok 

Anamnezis értékelése, fizikális vizsgálat, képalkotó diagnosztika, szükség esetén kiegészítve 

laboratóriumi vizsgálattal.
                        4.1. Laboratóriumi vizsgálatok 

Nem feltétlenül szükségesek. 

Amennyiben a diagnozis alátámasztásához szükséges, végezhető általános laborvizsgálat, 

speciális tesztek, továbbá a subacromialis bursa és a glenohumeralis ízületi punctatum 

vizsgálata (általános és bacterilógiai szempontból)
                       4.2. Képalkotó eljárások 

Minimális követelmény az érintett váll 2 irányú röntgenfelvétele, ami lehetőség szerint a 

glenohumeralis ízület antero-posterior és axillaris felvétele.

Szükség esetén kiegészíthető scapula lateralis felvétellel vagy egyéb speciális ferde 

felvételekkel. Kétes esetben elvégzendő az ép oldal összehasonlító röntgen vizsgálata. (B 

típusú evidencia).
                     

5. Kiegészítő diagnosztikus vizsgálatok (B típusú evidencia). 

Kétes diagnózis esetén, vagy a társsérülések tisztázása végett lehet rá szükség 

• Vállöv ultrahang vizsgálata a rotátorköpeny és labrum állapotáról ad információt 

• MRI vizsgálat a rotátorköpeny és labrum állapotáról valamint a csontok állapotáról ad 

információt 

• CT és CT arthrogramm a labrum és a csontos anatómiáról ad információt 

• Arthroscopos vizsgálatra ritkán, de szükség lehet azonban ez lehetőség esetén már a 

műtéti kezelés részét képezi.

6. Differenciál diagnosztika (B típusú evidencia) 

• Rotátorköpeny szakadás 

• Cervico-brachialis szindróma 

• Thoracic outlet szindróma 

• Glenohumeralis arthorsis 

• Acromio-clavicularis arthrosis 

• Rheumatoid arthritis 

• Humerusfej necrosis 

• Adhesiv capsulitis (befagyott váll) 

• Válltáji tumorok 

• Egyéb válltáji gyulladásos elváltozások (köszvény, tendinitis calcificans stb.) 

• Infectio (pyogen fertőzés, tuberculosis stb.) 

• Bármely válltáji fájdalommal járó kórkép.

III. Terápia

III/1. Nem gyógyszeres kezelés

1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje 

ÁNTSz minimumfeltételek alapján

2. Általános intézkedések (B típusú evidencia) 

Konzervativ kezelési lehetőségek alkalmazása: fizio-, balneo terápia, manuálterápia, 

magnetoterápia, psychoterápia, életmódterápia. Mozgásjavító torna mozgásbeszűkülés esetén. 

Izomerősítő torna a rotátorköpeny gyengülése esetén.

3. Speciális ápolási teendők 

Mozgássérült állapotának súlyosságától függő mértékű segédeszközzel ellátása.

4. Fizikai aktivitás (C típusú evidencia) 

A panaszokat kiváltó sport vagy munkatevékenység körülményeinek felülvizsgálata, 

módosítása, szükség esetén szüneteltetése.

5. Diéta 

Az estleges testsúlyfelesleg csökkentéséhez szükséges mértékben. Esetleges anyagcsere 

zavarok rendezése. 

6. Betegoktatás (B típusú evidencia) 

Általános betegtájékoztató, felvilágosítás, tanácsadás, életmódterápia.

III/2. Gyógyszeres kezelés

1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje 

ÁNTSz minimumfeltételek alapján

2. Speciális ápolási teendők 

Csak fokozott óvatossággal és kiemelt sterilitás mellett végezhető ízületi punkció. Hasonló 

megfontoltságot igényel az intraartikulási injekciós therapia. 

3. Ajánlott gyógyszeres kezelés (B típusú evidencia) 

Per os steroid és nonsteroid gyulladáscsökkentők mérséklik a rotátorköpeny valamint a 

subacromialis bursa ödémás megvastagodását valamint a csökkentik a subacromialis bursában 

lévő folyadékszaporulatot. Mindkét mechanizmus hozzájárul az ütközés és a fájdalmak 

csökkentéséhez. 

Subacromialis térbe adott steroid injectio hasonló mechanizimus alapján fejti ki hatását. Steril 

körülmények között adható.
                      3.1. Kontraindikációk 

• Általános gyógyszer tájékoztató szerint. 

• Bakteriális eredetű gyulladás.

III/3. Műtét 

1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje 

Járóbeteg ellátás: ÁNTSz működési engedély alapján
Fekvőbeteg ellátás / műtéti tevékenység: ÁNTSz működési engedély alapján.

2. Általános intézkedések 

                     2.1.A műtét tárgyi feltételei 

• Kiemelt sterilitást biztosító műtő, az ÁNTSz minimumfeltételeknek megfelelően 

felszerelve. 

• A műtét biztonságos kivitelezését biztosító általános műszerkészlet.
                     2.2. A műtét személyi feltételei 

• Minősített műtéti eljárás, amelynek végzésére olyan (szak)orvos vállalkozhat, aki az 

műtétek kivitelezésében alapos tapasztalatot szerzett. Képes a műtét biztonságos 

kivitelezésére és a műtét során adódó szövődmények, komplikációk ellátására. 

• Egy vagy több műtéti asszisztens. 

• Anaesthesiológus orvos. 

• További szakemberek: gyakorlott műtősnő, műtőssegéd.

3. Speciális ápolási teendők 

A műtétet követően, a beteg általános belgyógyászati statusában felmerülő állapot-változások 

korrekciójának biztosítása.

4. Sebészeti kezelés (B típusú evidencia) 

                  4.1. Műtéti indikáció 

Minimum 3 hónap eredménytelen konzervatív kezelés esetén jön szóba műtét. 

A műtéti indikáció felállításánál és a műtéttípus megválasztásánál a szakirodalmi utasításokat 

követjük. Partialis laesio esetén elegendő a részlegesen szakadt rész kimetszése és acromion 

plasztika. A műtétet végezhetjük nyitottan vagy arthroscoposan. Teljes szakadás esetén 

amennyiben a szakadás kiterjedése és a szakadt ínak állaga megengedi, törekedni kell a 

rotátorköpeny varratára. Rekonstruálhatatlan szakadás esetén a subacromialis tér nyitott vagy 

arthroscopos debridement-ja jön szóba.

                  4.2. Műtéti kontraindikáció 

• A vállízület lágyrészeinek és/vagy csontjainak gyulladásos megbetegedése. 

• Pustula, pyoderma a beteg bőrén bárhol. 

• A beteg rossz általános állapota (cardiális decompensatio, sepsis, thombosis gyanuja). 

• Rossz kooperációs készség.
                 4.3. Műtéti előkészítés 

Általános belgyógyászati kivizsgálás, szükség szerinti szakorvosi konzíliumokkal kiegészítve. 

Anaesthesiologiai protokoll szerinti előkészítés.
                4.4. Műtéti érzéstelenítés: 

A műtét végezhető általános érzéstelenítésben (altatás bármely formájában) valamint 

vezetéses érzéstelenítésben (interscalenicus blokád) az anaesthesiologiai protokoll leírása 

szerint
                4.5. Műtét 

Beavatkozás neve: acromionplastica szükség esetén a rotátorköpeny rekonstrukciój , részleges 

sérülés esetén annak ellátása. 

A diagnózis és technikai lehetőségek függvényében lehet arthroscopos vagy nyitott műtét

                 Arthroscopos műtét:

Eszközigény: hidegfényoptikás videorendszer, speciális kézi műszer készlet, shaver, műtői 

tartozékok, folyadékpumpa, vízmentes izolálás 

Az arthroscopos subacromialis decompressiot vagy az arthrocopos debridemant az irodalmi 

hivatkozásban listázott műtéttani könyvekben leírt műtéti technikát követve végezzük. 

               Nyitott acromionplasztika (+/- rotátorköpeny rekonstrukció)

Eszközigény: vállsebészeti feltáró alaptálca, speciális kézi műszer készlet, vízmentes izolálás, 

műtői alapfelszereltség, diatermiás eszköz. 

Az indikációs szempontokat és a műtéttechnikai leírást az irodalmi hivatkozásban szereplő

szakkönyvek tartalmazzák.
                  4.6. Posztoperációs teendők 

• A műtét menetének részletes leírása, a műtéti leírás csatolása kórlaphoz, 

archiváláshoz. 

• A közvetlen postoperatív szakban fokozott felügyelet szükséges: szívódrainen 

keresztül ürült mennyiség regisztrálása, folyadékháztartás (só-elektrolit, sz.sz. 

vérpótlás) rendezése, fájdalomcsillapítás, a beteg ált. belgy. statusának ellenőrzése 

érdekében. 

• A postoperatív szakban a műtött végtagot levehető kartartóval, Dessault kötéssel vagy 

Gilchrist kötéssel immobilizáljuk. 

• Kórházi ápolás 2-5 nap. 

• Amennyiben alkalmaztunk draint azt a műtét után 24 órával, a varratokat 10-12 nap 

elteltével kell eltávolítani. 

• A műtét után thrombosis profilaxis rutinszerű alkalmazása nem szükséges. A 

thrombosis szempontjából rizikó csoportba tartozó betegek esetén a profilaktikus 

antithrombotikus kezelést egyéni elbírálás alapján kell alkalmazni.    

5. Fizikai aktivitás 

A műtéti típustól függően, a szakkönyvek iránymutatása alapján a rögzítési idő 1-6 hét lehet, 

mely időtartam alatt bizonyos előírt mozgások megengedettek. A rögzítés megszűntetése után 

a szakkönyvek útmutatása alapján, a műtéti típustól függően kell utókezelés végezni.  

6. Diéta 

Általános, vagy belgyógyászati indikációnak megfelően, dietetikai előírások szerint. 

7. Betegoktatás 

Általános betegtájékoztató szerint.

III/4. Egyéb terápia

A beteg életkorához és fizikai aktivitási szintjéhez (munka, sport) szükséges tevékenység 

betanítása. Az életkörülmények, munka és sporttevékenység szükség szerinti módosítása. 

IV. Rehabilitáció

A kórházi tartózkodás alatt

A beteg önálló járóképességének és önellátásának elérése fekvőbeteg osztályon, rehabilitációs 

részlegen, vagy házi ápolás keretében. 

Késői rehabilitáció 

A beteg állapotának folyamatos ellenőrzése, utánkövetése, s amennyiben szükséges 

utókezelésre, gyógytorna kezelésre juttatása, otthoni ápolás elősegítése, sz.e. gyógyszeres 

kiegészítő kezelés. 

Végső cél a munkába való visszaállítás illetve a szokásos napi tevékenységi szint elérése.

V. Gondozás

1. Rendszeres ellenőrzés 

Szövődmény mentes esetben kontroll 4 alkalommal szükséges. Az első kontroll ideje a 

varratszedés időpontja, majd 6 hét, 12 hét és 6 hónap. 

A kontrollvizsgálatok során elegendő a fizikális vizsgálat. Radiológiai, laboratóriumi, vagy 

egyéb vizsgálatra csak szövődmények gyanúja esetén van szükség. 

Társsérüléssel (ficam, törés, idegi sérülés) járó esetekben a postoperatív kezelés, a munkába, 

sportba való visszaállás időpontja a társsérüléstől függően a fenti protokolltól eltér.

2. Megelőzés 

A betegséghez vezető kiváltó okok megszűntetése. 

Az utókezelés során betanított gyógytorna otthoni rendszeres folytatása.

3. Lehetséges szövődmények 

• Korai szövődmények: 

   o Infekció (valószínűsége 1% hagyományos műtőben) 

   o Haematoma 

   o Sebgyógyulási zavar 

• Késői szövődmények: 

   o Rotátorköpeny szakadása 

   o Mozgásbeszűkülés
                 3.1. Szövődmények kezelése 

Fontos a postoperatív localis szövődmények korai ellátása. Infectio gyanúja esetén korai 

feltárás, alapos debridement és átmosás majd szívódrainek behelyezése javasolt. Steril 

haematomát a műtőben steril körülmények között kell kiüríteni. Sebgyógyulási zavar, illetve 

bőrnecrosis esetén annak kiterjedésétől függően felületes hámosító kezelés vagy a defectus 

sebészi zárása szükséges (szükség esetén igénybe véve plasztikai sebész segítségét.) 

A késői szövődmények ellátását az adott betegségre vonatkozó szakmai szabályok szerint kell 

végezni.

4. Kezelés várható időtartama / Prognózis 

A betegek az átlagos fizikai megterhelést igénylő munkát a műtétet követő 4-6 héten, a nehéz 

fizikai munkát, a sportolást a 3-6. postoperatív hónapban kezdhetik el.

5. Ellátás megfelelőségének indikátorai 

A kezelés eredményességét a fájdalmak és funkciózavar megszűnése valamint a korábbi 

fizikai aktivitáshoz (munka, sport) való visszatérés jelentik.

VI. Irodalomjegyzék

1. Vízkelety: Az orthopaedia tankönyve Semmelweis Kiadó, 2002. 

2. Campbells: Operative orthopaedics 

3. Traumatológia tankönyv ( szerk.: dr. Renner Antal ) Medicina 2003. 

4. Bulstrode et al.: Oxford Textbook of Orhopaedics and Trauma. Oxford University Press 

2002. 

5. Rockwood-Matsen: The Shoulder, Saunders 1990 

6. Hawkins: Atlas of shoulder surgery, Mosby 1996 

7. A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság Konszenzus nyilatkozata a 

thromboemboliák megelőzése és kezeléséről 2001.

Kapcsolódó internetes oldalak 

www.ortopedtarsasag.hu

www.gyogytorna.lap.hu

www.egeszseg.lap.hu

VII. Melléklet

1. Gyakori társbetegségek 

Tankönyvi adatoknak megfelelően

2. Érintett társszakmák 

Traumatológia, Reumatológia, Fizioterápia, Gyógytorna, Radiológia

3. Evidencia besorolás

A : Strong research-based evidence : Multiple relevant, high-quality scientific studies with 

homogenic results
B : Moderate research-based evidence: At least one relevant, high-quality study or multiple 

adequate studies
C : Limited research-based evidence : At least one adequate scientific study
D : No research-based evidence : Expert panel evaluation of other information

Author: Toimitus

Article ID: inf04223 © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.